PLANOS DE SAÚDE – QUAIS OS PRINCIPAIS DIREITOS DO CONSUMIDOR?

Os usuários dos planos de saúde enfrentam problemas frequentes. Afinal, as operadoras são líderes de reclamação com obstáculos no atendimento no momento que o paciente mais precisa.

Realmente é desesperador ter um plano de saúde, pagar caro e não ter cobertura médica! Por esse motivo, é importante conhecer os principais direitos do consumidor ao usar o plano de saúde!

Quais os direitos do paciente e usuário do Sistema de Saúde Suplementar?

Planos de Saúde - Direitos do Paciente
Planos de Saúde – Direitos do Paciente

PLANOS DE SAÚDE – PRAZOS DE CARÊNCIA NÃO SE APLICAM EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA!

Isso mesmo! Este é um dos principais direitos dos usuários dos planos de saúde! Os planos de saúde são obrigados a atender os pacientes em situações de urgência e emergência, custeando todos os tratamentos, mesmo que em curso prazo de carência.

Veja a Súmula 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998.”

Também a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Havendo recusa de cobertura médica o consumidor poderá recorrer à Agência Nacional de Saúde ou recorrer à Justiça através de um advogado.

NÃO SÃO DOENÇAS PREEXISTENTES AS DESCONHECIDAS PELO PACIENTE NA CONTRATAÇÃO DO PLANO!

A negativa de cobertura médica ao consumidor é frequente sob a alegação de doença preexistente à contratação do plano de saúde!

Contudo, a resposta às seguintes perguntas é muito importante: O consumidor possuía ciência da doença quando contratou o plano de saúde? É possível comprovar que o paciente está agindo com má-fé?

Se o paciente não tinha conhecimento da doença então a doença não é preexistente e a recusa de cobertura médica por esse motivo é abusiva.

Em benefício do consumidor há a Súmula 105 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”

Se o consumidor espontaneamente não informou a doença e o plano de saúde não fez o exame prévio, não poderá recusar cobertura médica.

Havendo recusa no tratamento ou cirurgia o consumidor poderá buscar a intervenção da Agência Nacional de Saúde ou procurar um advogado para o processo judicial.

OS PLANOS DE SAÚDE NÃO PODEM ESTABELECER LIMITES PARA A INTERNAÇÃO HOSPITALAR!

Alguns planos antigos estabelecem limites de cobertura para a internação hospitalar. Nestes planos, o paciente poderá permanecer internado pelo prazo máximo previsto no contrato e após esse prazo é obrigado a arcar com as despesas do tratamento médico excedente.

No entanto, segundo a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98) não pode ocorrer a interrupção da internação hospitalar por decisão administrativa da gestora do plano. A interrupção do tratamento somente é possível por recomendação médica.

Embora a legislação seja de 1998, a Justiça tem entendido que vale para todos os planos de saúde, quer sejam novos quer sejam anteriores à legislação.

Fique atento e se necessário busque a Agência Nacional de Saúde ou um advogado de confiança.

QUANDO HÁ RECUSA DE COBERTURA MÉDICA O CONSUMIDOR TEM O DIREITO DE EXIGIR A FORMALIZAÇÃO POR ESCRITO!

O direito de exigir a formalização por escrito da recusa de cobertura médica consta na Resolução Normativa 319 de 05 de março de 2013 da ANS (Agência Nacional de Saúde).

Segundo o artigo 2.º da Resolução:

“Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indiciando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.”

Também o artigo 3.º da mesma Resolução esclarece que:

“uma vez cientificado da negativa, o beneficiário poderá solicitar que as informações prestadas sejam reduzidas a termo, por correspondência ou meio eletrônico, conforme sua escolha.”

Aqueles que tiveram o tratamento médico recusado pelo plano de saúde poderão solicitar à operadora a recusa de cobertura por escrito. Poderão anotar a data e horário da ligação e os números de protocolo de atendimento.

Com a formalização da recusa de cobertura médica por escrito ficará mais fácil provar perante a Agência Nacional de Saúde ou em processo judicial com auxílio de um advogado o abuso da operadora, exigindo as indenizações correspondentes.

PLANOS DE SAÚDE – ADVOCACIA E CONSULTORIA JURÍDICA

Para aqueles que estão tendo problemas com planos de saúde é possível fazer uma denúncia na ANS – Agência Nacional de Saúde. Muitos consumidores tiveram seu problema prontamente resolvido com a denúncia ao órgão.

Há também a possibilidade de buscar um advogado especializado para resolver o problema, obtendo uma ordem judicial para obrigar o plano de saúde a fornecer assistência ou indenizar pelos desembolsos realizados pelo consumidor com a negativa de cobertura médica.

Valendo-se desses canais há grandes chances de o consumidor ter o seu problema com a operadora do plano de saúde resolvido, mesmo em situações difíceis e extremas.

Muitos consumidores optam por obter a formalização da recusa de cobertura médica por escrito e devido à situação de urgência custear o procedimento usando recursos próprios. Daí entram com processo judicial para ressarcimento dos gastos.

Em todos os casos um advogado de confiança pode ser consultado para orientar a melhor estratégia.

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