Muitos pacientes acabam sendo prejudicados pelo plano de saúde que com frequência recusa a cobertura médica sob a alegação de doença preexistente. A recusa de cobertura médica é frustrante trazendo muita dor de cabeça ao paciente e seus familiares quando mais precisam do plano de saúde. Por esse motivo é importante entender bem quais os Direitos do Consumidor e como resolver problemas de recusa de cobertura médica!
O QUE É UMA DOENÇA PREEXISTENTE PARA FINS DE COBERTURA MÉDICA DOS PLANOS DE SAÚDE?
Sob o enfoque jurídico a doença preexistente é aquela que o paciente tinha plena ciência na contratação do plano de saúde, porque já diagnosticada com laudo ou exame médico da qual foi cientificado. Contudo, não é considerada doença preexistente a suspeita de enfermidade ainda não comprovada.
Ou seja, não basta que o paciente possua uma suspeita de doença antes de contratar o plano de saúde. A doença deverá ter sido devidamente diagnosticada e comprovada, cabendo ao paciente, no momento de formalizar o contrato, a apontar em formulário próprio, a chamada “declaração de saúde”, assumindo que possui ciência da doença.
No caso de má fé do paciente, que possui ciência da doença e maliciosamente a oculta, caberá ao plano de saúde o ônus de provar que o usuário agiu com fraude ao preencher a declaração.
Para uma doença ser considerada preexistente o plano de saúde precisará provar que o paciente consumidor estava doente antes da contratação do plano de saúde, sabia da doença e maliciosamente a ocultou no momento da contratação.
DOENÇA PREEXISTENTE E RECUSA DE COBERTURA MÉDICA – QUAIS OS DIREITOS DO CONSUMIDOR?
No Estado de São Paulo o Tribunal de Justiça tem entendido que caberá ao plano de saúde submeter o usuário a um exame prévio para apurar a existência de doenças ou lesões preexistentes.
Por consequência, entende não ser correta a recusa de cobertura por doenças preexistentes se o exame não foi feito.
Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.
Súmula 105 do TJSP
O mesmo entendimento também foi adotado pelo Superior Tribunal de Justiça.
A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
Súmula 609 do STJ
Portanto, a Justiça considera ilícita a recusa de cobertura médica se não houve exame prévio no paciente, antes da contratação do plano de saúde.
DOENÇA PREEXISTENTE – SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Saiba que os planos de saúde são obrigados a atender os pacientes em situações de urgência e emergência, custeando todos os tratamentos, mesmo que em curso prazo de carência.
É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998.
Súmula 103 do TJSP
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
Súmula 597 do STJ
Havendo recusa de cobertura médica o consumidor poderá recorrer à Agência Nacional de Saúde ou recorrer à Justiça através de um advogado.
PLANO DE SAÚDE E DOENÇA PREEXISTENTE – ADVOCACIA E CONSULTORIA JURÍDICA
Para aqueles que estão tendo problemas com a recusa de cobertura médica pelos planos de saúde recomendamos que obtenha junto à operadora a formalização da recusa de cobertura médica por escrito.
Em seguida poderá fazer uma denúncia junto à ANS – Agência Nacional de Saúde, pois muitos consumidores tiveram seu problema prontamente resolvido com a denúncia junto ao órgão.
Eventualmente não sendo o problema resolvido há a possibilidade de buscar um advogado especializado para resolver o problema, obtendo uma ordem judicial para obrigar o plano de saúde a fornecer assistência ou indenizar pelos desembolsos realizados pelo consumidor com a recusa de cobertura médica.
Valendo-se desses canais há grandes chances de o consumidor ter o seu problema com a operadora do plano de saúde resolvido, mesmo em situações difíceis e extremas.
Muitos consumidores optam por obter a formalização da recusa de cobertura médica por escrito e devido à situação de urgência custear o procedimento usando recursos próprios. Daí entram com processo judicial para ressarcimento dos gastos.
Em todos os casos um advogado de confiança pode ser consultado para orientar a melhor estratégia.